법원과 보험회사의 개호비 인정기준의 차이
보험회사 (공제조합)는 오로지 의식이 전혀 없는 식물인간상태로 사지가 완전마비 된 자에게만 개호비를 인정해 주나, 법원에서는 사지마비가 아니더라도 피해자가 중상을 입어 그 치료기간동안 또는 치료가 종결 된 이후에도 불치의 후유장해로 인하여 여명까지 타인의 조력을 받아야 하는 경우 이를 개호비라 하여 보험회사가 피해자에게 배상해줄 것을 명령한다.

 

개호의 내용은 배변, 배뇨, 체위변경, 식사, 거동, 착탈의, 보행 등 피해자의 생명유지를 위한 기본적인 삶을 영위하기 위한 도움뿐만 아니라 지적, 정신적 장애로 인하여 타인의 감독 내지 보호가 필요한 경우, 또는 외출, 산책 등 인간다운 생활을 하기 위한 조력도 개호에 포함되는 것으로 해석하고 있다.
(대법원 2001.9.14. 선고 99다 42797판결)

한편 여명기간동안 개호가 지속적으로 필요한 사고 피해자가 소송을 통하지 않고 막바로 보험회사와 합의해버린 경우에는 합의가 민법상 화해에 해당되어 피해자와 보험회사가 합의 당시에 예상하였던 여명기간보다 생존기간이 연장되어 손해액이 증가하여도 피해자가 보험회사에 추가보상을 청구할수 없지만, 소송을 통한 법원의 신체감정서에 기재된 향후생존 예상기간에 대한 향후치료비, 개호비등을 배상받은 이후에 기대여명을 초과하여 생존함으로서 발생한 추가적, 후발적 손해는 종전의 소송의 화해권고결정이나 판결선고에 기판력(확정력)이 미치지 아니하며 보험회사는 피해자에게 후발적 손해를 추가로 배상해주어야 한다(대법원 2007,4,13 선고 2006다 78640 판결)

개호가 필요한 환자의 기대여명
1) 뇌손상으로 자력으로 거동이 불가능하고 썩션 등이 필요한 식물인간상태
정상기대여명의 30% 정도로 봄, 간혹 감정서에 35%로 회신 된 경우가 있다하여도 30% 정도로 조정하여 정리하는 추세임

 

2) 두부외상 후 중증의 치매상태이면서 반신마비나 사지부전마비동반상태
정상기대여명의 40~60% 정도로 감정회보 되나 주로 50%정도로 봄

 

3) 경추신경손상으로 인한 사지마비
정상기대여명의 50 ~ 60%정도로 봄

 

4) 하반신마비
정상기대여명의 80% 정도로 봄

 

5) 두눈이 실명된 경우
정상기대여명과 동일 함

1일 개호인수 인정기준
1) 식물인간
1일 1.5 ~ 1인을 원칙으로 한다. 개호시간은 기대여명과 반비례적 상관관계 있음

 

2) 사지마비
1일 1인을 원칙으로 한다

 

3) 외상후감독이 필요한 중증의 치매가 있고 완전편마비 된 상태 (혼자서 거동이나 일어서지 못함) 1일 1인을 기준으로 한다

 

4) 두부나 척추손상으로 인한 부전마비 등으로 벽을 잡고 일어서나 워커(손으로 잡고 밀면서 걷는 기구)를 잡고서 실내에서 보행하나 단독으로 장소이동이나 외출을 못하고 부축하여야 외출이나 산책을 할 수 있으며 실내에서는 부자연스럽지만 그럭저럭 화장실을 가도 식사도 흘리면서 먹고 옷도 천천히 갈아입을 수 있는 상태 ~ 0.5인

 

5) 상태가 위 4)항의 경우보다 더 나쁘면 0.75인을 인정하기도 하고 일상생활의 일분에 누군가의 도움이 필요하거나 상태가 위 4)항의 경우보다 좋으면 0.25인을 인정하기도 한다,.

 

6) 하반신마비
재활치료가 필요한 사고후 1 ~ 2년동안은 1일 1인을 기준으로 하고 그 이후에는 1일 0.5인을 기준으로 한다.

 

7) 두 눈이 실명된 경우
사고 후 3년간은 1일 1인, 그 후 여명까지는 1일 0.3인을 인정한다.

 

개호환자의 향후치료비
뇌손상이나 척추손상으로 개호가 필요한 중증의 거동불능자 및 이에 준하는 개호가 필요한 자는 물리치료비, 보조구비, 투약비. 합병증예방을 위한 정기적인 입원 및 검사비 등으로 연간 약 7백만원에서 1천만원 정도의 향후치료비가 여명기간동안 필요하다.

 

단 거동이 자유로운 정신과치매 환자의 경우에는 향후치료비액수가 위 금액보다 적게 인정된다.

보험회사 약관의 개호비 인정대상 (소송하면 효력을 상실 함)
보험회사(공제조합)는 오로지 다음의 두 가지 경우에 해당되는 피해자에게만 간병료를 지급해주도록 보상과 직원들에게 교육하고 지급기준서(약관)로 정하고 있으나 약관은 보험회사가 자신들의 기업이익을 극대화하기 위하여 일방적으로 정한 내부지침에 불과하고 대외적으로 강제력이 있는 법률이 아니어서 교통사고전문변호사를 선임하여 합의하거나 소송을 제기하면 즉시 효력을 상실하고, 위에서 열거한 불완전마비자, 편마비자, 하반신마비자, 외상후 치매환자, 치료중의 거동불능자 등 여러 가지 환자상태나 법원의 개호비인정기준에 따라 다양하게 간병료를 배상받을 수 있다.

 

한편 보험회사가 약관에서 일방적으로 지정한 간병료 지급대상의 피해자는 아래 두 가지 상태의 환자에 한정된다.

 

가. 식물인간상태의 환자 뇌손상으로 다음 항목에 모두 해당되는 상태에 있는 자
가). 스스로는 전혀 이동이 불가능하다.
나). 자력으로는 식사가 불가능하다.
다). 대소변을 가릴 수 없는 상태이다.
라). 안구는 겨우 물건을 쫒아 가는 수가 있으나, 알아보지 못한다.
마). 소리를 내도 뜻이 있는 말은 못한다.
바). 의사소통이 전혀 불가능하다.

 

나. 척수손상으로 인하여 사지가 완전히 마비된 환자 척수손상으로 인해 양팔과 양다리가 모두 마비된 환자로서 다음 항목 에 모두 해당되는 자
가). 생존에 필요한 일상생활의 동작(식사, 배설, 보행 등)을 자력으 로 할 수 없다
나). 침대에서 몸을 일으켜 의자로 옮기거나 집안에서 걷기 등의 자 력이동이 불가능하다.
다). 욕창방지를 위해 수시로 체위를 변경시켜야 하는 등의 타인의 항시 개호를 필요로 한다.

개호환자는 변호사 선임이 필수
결국 앞서 살펴 본 바와 같이 보험회사 내부기준(약관)과 법원의 간병료(개호비)인정대상기준 간에는 그 인정범위와 금액에 있어서 어마어마한 차이가 있고, 1일 간병료 인정기준도 보험회사 내부기준은 완전식물인간일 때를 기준으로 1일 1인을 최대한도로 하나, 법원에서는 피해자의 상태에 따라 1일 최대 1.5인(2016년 1월기준 매월 4,304,171원) 까지 판정해준다.

 

따라서 개호환자의 경우 변호사 선임은 선택이 아닌 필수라 할 수 있겠다.