“기왕증이 있는 상태에서 교통사고를 당했는데, 건강보험 공제는 어떻게 되나요?”

(핵심 요약: 기존 질환이 사고에 영향을 미친 경우, 대위취득과 치료비 계산 방식)

A: 안녕하세요. 교통사고피해자전문변호사 홈페이지에 오신 걸 환영합니다.

운전을 하다 보면, 이미 허리·무릎 등 기왕증(기존 질환)이 있는 분들이 교통사고로 더 크게 다치는 상황이 발생하기도 합니다. 이때 치료비가 상당히 늘어나게 되는데, 국민건강보험공단에서 부담해 준 금액만큼 가해자에게서 똑같이 보상받을 수 있을까요? 또, 기왕증이 기여한 부분만큼은 가해자 책임이 줄어들 수 있지 않을까 궁금하실 텐데요. 이번 글에서 기왕증과 건강보험 공제(대위취득)가 맞물리는 핵심 포인트를 간단한 예시로 살펴보겠습니다.

기왕증이란?

쉽게 말해, “사고 이전부터 존재하던 질병·상해”를 말합니다. 가령 교통사고 전부터 디스크가 있었던 분이 사고로 인해 허리 상태가 악화됐다면, 기존 디스크가 손해 확장에 일부 영향을 줬다고 보게 됩니다.

법적으로는 가해자의 책임 범위를 ‘기왕증이 기여한 정도’를 제외한 만큼으로 제한하기도 합니다.

보험급여 대위는 ‘기왕증 분’도 제외 안 해도 되나?

국민건강보험법에서는 사고로 인한 치료비가 공단에서 일부 또는 전부 부담된 경우, 공단이 그 부담액에 대해 가해자(또는 그 보험사)에 손해배상청구를 대신할 수 있도록 규정합니다.

가령, 기왕증이 30% 기여했다고 보고 치료비 전체를 1,000만 원으로 산정했다면, 사고로 인해 증가된 손해는 700만 원 정도가 됩니다. 이때 공단은 그 700만 원 부분을 초과하지 않는 선에서 자신이 부담한 실제 보험급여액 전부를 대위취득할 수 있다는 취지의 판결이 있습니다. 즉, “보험급여액에서 다시 기왕증 기여분을 또 빼야 한다”는 주장은 인정되지 않는다는 것이죠.

구체적 예시

피해자 B씨가 교통사고로 병원비 1,000만 원을 청구했는데, 그중 300만 원은 사실상 B씨의 기왕증이 악화된 부분이라고 볼 수 있었습니다. 결과적으로 가해자가 물어줘야 할 치료비는 700만 원 수준으로 정리됩니다.

그런데 실제로 공단이 B씨 치료에 600만 원을 부담했다면, 가해자가 책임져야 할 치료비 700만 원의 범위 내에서는 공단이 그 600만 원을 대위취득할 수 있습니다. 공단이 이미 지불한 금액 자체가 700만 원을 넘지 않으므로, “기왕증이 있으니 공단의 대위취득액에서 추가로 빼야 한다”는 주장은 성립하기 어렵습니다.

과실상계와의 순서

만약 B씨에게도 사고 원인에 일부 잘못이 있다면, 먼저 전체 손해액(1,000만 원)을 기준으로 기왕증 기여도(예: 30%) 및 과실비율(예: 10%) 등을 계산합니다.

기왕증 부분을 제외한 후 남은 손해액에 과실상계를 적용하고, 그 결과 최종적으로 “가해자가 책임질 치료비”가 도출되죠. 그리고 그 금액 내에서 공단이 자신이 부담한 액수를 대위취득하게 됩니다.

미래 치료비 문제

아직 치료가 끝나지 않은 상태라서 “앞으로도 건강보험 혜택을 받을 것 같다”면, 그 미지급분에 대해서는 공단이 지금 당장 대위를 행사하지 않습니다. 법적 판단은 “현실로 지급된 시점”을 기준으로 하기 때문이죠.

종합하자면, 기존 질환이 사고로 더 악화된 상황이라도, 국민건강보험에서 이미 지급해 준 보험급여액이 있다면, 그 부분은 중복 보상을 막기 위해 공단이 대위권을 행사합니다. 다만, 기왕증 기여도가 있더라도, 공단은 가해자 책임 범위 내에서 자신의 실제 부담액 전부를 청구할 수 있다는 점이 핵심입니다. 사고 당시 본인의 과실비율이나 기왕증 기여도를 얼마나 인정받는지는 사건별로 다르므로, 구체적인 계산 과정에서는 법률 전문가의 조력이 필요합니다.