정신 및 행동 후유장애 평가기준 연구 개요 (신경정신과 학회 발표내용)

I. 연구배경 및 목적

최근 점차 문제가 심각해지고 있는 산업재해·자동차 사고 등에 따른 "신경정신과 영역의 후유장애 평가기준"의 필요성은 매우 절실하다고 할 수 있다. 현재 후유장애를 진단할 때 판정기준으로 사용하는 몇 가지 체계가 존재한다.

가장 대표적인 것이 소위 "맥브라이드(McBride) 평가체계", 그 외에 소위 노동부 예규로 알려진 "국가배상법"과 "산업재해보상보험법"에서 규정하는 기준들, 그리고 참고로 사용하지만 미국의학협의안(AMA), 그리고 1992년 대한신경정신의학회 후유장애 평가기준 개선 연구 보고서에서 제안한 기준 등이 존재한다.

그 가운데 가장 널리 사용되고 있는 "McBride 평가체계"가 신경정신과 영역에서는 그 효용성이 낮을 뿐 아니라, 최근의 DSM-IV, ICD-10 등의 새로운 정신질환 개념 및 분류 체계와 잘 맞지 않는 부분이 많다.

이에 수년전 대한의학협회가 주관하고 대한신경정신의 학회에서 특별위원회를 조직하여 평가기준의 시안을 마련한바있다(1992)하지만 그 작업이 제대로 마무리지어지지 못하고 또한 실무에 널리 사용되지 못하고 말았다

저자들은 그 가운데 가장 널리 사용되는 "맥브라이드 기준"의 문제점을 다음과 같이 인식하고 있다

(1) 현재 국내에서 공식적으로 사용되는 질병분류표(ICD-10)의 질병명과 다르다.

(2) 외상과 직접 관련 없는 질병명이 다수 존재한다

(3) 과학적으로 입증된 기질적 요인(뇌기능장애 등)을 적절히 반영하지 못한다

(4) 외상 후 겪는 스트레스 관련 및 적응과 관련하여 나타날 수 있는 정신 및 행동장애를 적절히 반영하지 못한다

(5) 외상성 간질의 경우 지나치게 높게 노동능력 상실율을 인정하고 있다

(6) 중추신경계의 손상과 관련하여 정신 및 행동장애와 다른 감각 및 운동기능 장애가 중복되었을 시 산정에 문제가 있다.

이미 이 같은 맥브라이드 체계의 불합리한 점은 이미 널리 제기되어 왔으며 (김광일, 1987;임광세, 1987;김광일, 1990, 김이영, 1987) 아직 그 합리적인 대안이 제시되지 못하고 있음에도 불구하고 사용시 편리함으로 인해 국내에서는 현재도 널리 사용되고 있다.

맥브라이드 평가체계 뿐 아니라 미국의학협회안, 국가배상법 등 각각 기준들이 모두 장단점을 가지고 있으며 그 필요성이 널리 인정되고 있음에도 불구하고 통일된 적절한 평가기준이 없다고 할 수 있다.

이에 따라 각종 사고와 관련하여 정신 및 행동상의 후유장애의 평가에서 장애 판정·보상·소송에서 판정의 불일치 등으로 인한 불필요한 갈등이 자주 발생하고 있다.

이에 따라 객관적으로 일치도를 높일 수 있는 합리적인 평가기준의 제시와 함께 신경정신과 영역에서 문제가 되는 "꾀병 및 보상신경증의 문제", "사고후에 발병 또는 악화된 정신장애의 인정 여부", "평가서의 통일된 서식", 그리고 "개호·감호·간호 및 보호의 개념 규정", "평균여명", "인과관계 및 기여도" 등에 관한 광범위한 문제가 명확하게 규명될 필요가 절실하다.

특히 신경정신과 영역의 신체감정시 발생하는 문제점으로

(1) 현실적으로 감정 평가를 정신증상이 영구히 고정된 상태에서 할 수는 없다

(2) 기질적으로 고정되었다고 하더라도 심리 혹은 정신증상이 나타날 수 있다

(3) 신경정신과 증상은 한시적인 경우가 더 많을 수 있다(특히 기능성 장애일수록)

(4) 충분한 치료 후 또는 증상고정 후 신체감정 하도록 한정하고 있으나 현실적으로 감정전 신경정신과 치료를 충분히 할 수 없다

(5) 과거에는 보상의 개념이 "최소한의 보상"에서 최근에 "인간적 삶을 유지할 수 있는 적정한 보상"으로 이행하고 있다

(6) 지나치게 영구장애에 치중하는 경향 등이 지적되고 있다.

이러한 문제점의 대두와 절실한 필요에 의해 연구자들은 다음과 같은 연구 목표를 설정하였다.

첫째, 자동차 사고와 관련되어 널리 사용되는 맥브라이드 평가체계를 개선하여 그 효용성을 높이도록 한다.

둘째, 애매한 평가기준을 보다 구체화하여 판정자간의 일치도를 높인다.

이같은 목표를 달성하기 위해서 연구자들은 구체적으로 다음과 같은 개선 방향을 제안한다.

(1) 맥브라이드 평가체계의 각 항목에 해당하는 질병명은 공식적인 질병분류인 국제질병분류표(ICD-10, 1992)에 의거하여 재분류한다.

(2) 정신과 질병 및 장애의 특성상 변화 가능한, 한시장해를 적극 수용한다.

(3) 사고 또는 외상과 직접 관련없는 병명은 삭제한다.

(4) 사고 후 나타날 수 있는 심인성 정신 및 행동장애(적응장애 등)도 적극적으로 반영한다

(5) 중복장애를 인정하여 그 산출 근거를 합리적으로 제시한다.

(6) 지나치게 높게 설정된 간질의 노동능력 상실율을 합리적으로 재조정한다

(7) 임상의가 사용할 수 있는 평가척도를 소개하여 객관적인 평가에 활용하도록 한다

(8) 정신 및 행동장애의 후유장애에 있어서 개호에 대한 구체적인 적용지침을 제시한다

이렇게 함으로서 정신 및 행동장애에 관련된 후유장애의 신체감정에 있어서 정신과전문의 간의 판정일치도를 높여, 불필요한 시비와 갈등을 줄이는데 기여한다. 
따라서 임상가들에게는 판정에 대한 부담을 줄이고 피감정인인 환자나 그 가족들에게도 불필요한 오해나 부당한 처우를 줄이고 동시에 보상 실무자들에게도 신속하고 합리적인 보상처리는 물론 변호사나 법관들에게도 소송의 공정성 및 효율성을 높이는데 기여할 것을 기대한다.

II. 연구 방법

1. 책임연구자와 공동연구자가 매월 1회의 연구회의를 가지면서 각자 부분을 할당하여 시안 검토·국내보상체계 검토·국외보상체계 검토·기존 판정자료를 통한 문제점 검토, 판정요령 작성 등을 연구 발표한다. 
그 각각의 할당 부분은 대략 다음과 같다.

1) 안동현 : 총괄 및 평가기준안 작성 
2) 김영철 : 사례 및 설문조사 총괄, 시안 작성 
3) 노승호 : 객관적 판정을 위한 척도 이용 
4) 박기창 : 법원 감정사례 분석 
5) 서동우 : 통계자문 및 외국 평가기준 검토 
6) 정한용 : 모의 사례 작성 및 설문조사 총괄

2. 6개월 이내 그동안 연구·발표된 내용을 토대로 1차 시안을 작성한다.

3. 최근 3년 이내에 시행된 법원감정사례를 분석하여 현행 감정서의 문제점을 도출하여 시안 작성에 반영한다.

4. 신체감정에서 흔히 마주치는 사례를 6개 유형별로 모의사례를 작성한 후 신체감정을 시행해본 적이 있는 약 3-400명 정도의 정신과(신경정신과 포함) 전문의에게 우편발송하여 모의 감정서를 작성하도록 의뢰하여 그 결과를 시안 작성에 반영한다. 
6개 유형별 사례는 각각 다음과 같다.

즉, 1) 개호를 요할 정도의 심한 기질성 뇌손상(치매) 
2) 중등도의 기질성 뇌손상 
3) 경한 정도의 인지손상 
4) 뇌진탕후 증후군 
5) 외상후 스트레스장애 
6) 과잉행동증(소아) 
에 해당하는 사례이다

5. 1차 시안 및 2차 시안을 작성한 후, 각각 자문회의를 개최하여 자문위원들의 의견을 청취한다.

6. 2차 개정된 시안을 가지고 앞에서 작성한 모의 환자사례에 적용하여 20명의 정신과 전문의(신체감정을 수회 이상 해본 적이 있는 대학병원급에서 근무하는 전문의)에게 의뢰하여 이 시안에 의해 장애판정을 하여 판정자간 신뢰도를 측정하여 실제 적용타당성을 검토한다.그리고 이 결과를 토대로 최종안을 작성한다.

7. 최종보고서를 작성하고, 대한신경정신의학회 학술대회에서 발표한다.

III. 구체적 연구 내용

앞에서 연구 목표를 달성하기 위한 구체적인 연구 내용에 대해 간략하게 문헌 고찰 및 간략한 토의를 한다.

1. 맥브라이드 평가체계의 각 항목에 해당하는 질병명은 공식적인 질병분류인 국제질병분류표에(ICD-10, 1992)에 의거하여 재분류한다는 것과 사고 또는 외상과 직접 관련 없는 병명은 삭제한다는 항은 함께 묶어 논의할 수 있다.

2. 정신과 질병 및 장애의 특성상 변화 가능한, 한시장애를 적극 수용한다

3. 사고 후 나타날 수 있는 심인성 정신 및 행동 장애(적응장애 등)도 적극적으로 반영한다.

4. 중복장애를 인정하여 그 산출근거를 합리적으로 제시한다.

5. 지나치게 높게 설정된 간질의 노동능력 상실율을 합리적으로 재조정한다

6. 임상의가 사용할 수 있는 평가척도를 소개하여 객관적인 평가에 활용하도록 한다.

7. 정신 및 행동장애의 후유장애에 있어서 개호에 대한 구체적인 적용지침을 제시한다.